[별지 제1호의2서식] <개정 2010.12.31>									(국문 앞쪽)
원 산 지 소 명 서
1.수출자		상 호										사업자등록번호
		대표자(성명)										전화 / 팩스
		주소(전자주소)
2.생산자		상 호										사업자등록번호
		대표자(성명)										전화 / 팩스
		주소(전자주소)
물 품 명 세
3.품명/규격												4.HS No.
5.물품가격			가격조건			FOB ( ), Ex-Works ( )						6.원산지 결정기준
			금 액
7.주요생산공정
원재료명세서
8.연번	9.재료명					10.HS No.		11.원산지		12.가 격						13.공급자 (생산자)
										수 량			가 격
14. 합 계						원산지재료(국산)
						비원산지재료(수입산)
						합 계
원산지인정요건 검토
15.완전생산기준 충족여부					예 □ 아니오 □						16.세번변경기준 충족여부				예 □ 아니오 □
17.부가가치기준 충족여부					예 □ 아니오 □ (부가가치비율 : % )
18.세번변경기준과 부가가치기준 동시 적용품목					예 □ 아니오 □						19.최소기준 적용여부				예 □ 아니오 □
20.누적기준 적용여부					예 □ 아니오 □						21.역외가공기준 적용여부				예 □ 아니오 □
22.직접운송 여부					예 □ 아니오 □						23.기 타				예 □ 아니오 □
24.원산지 결정					충족 ( ) 불충족 ( )
( ) 자유무역협정과 「자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙」에 따라 작성ㆍ제출합니다. 작 성 자 : (서명) 직 위 : 상 호 및 주 소 : 작 성 일 자 :
							210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(국문 뒤쪽)
작 성 요 령
번호	기재항목	기 재 내 용
1	수 출 자	◦ 물품을 실제로 수출한 자의 회사명, 사업자등록번호, 대표자 성명, 전화 및 팩스번호, 회사주소(전자주소 포함)를 적습니다.
2	생 산 자	◦ 물품을 수출한 국가에서 실제로 생산한 자의 회사명, 사업자등록번호, 대표자 성명, 전화 및 팩스번호, 회사 주소(전자주소 포함) 등을 적습니다. 생산자가 다수인 경우에는 별지에 적습니다.
3	품명/규격	◦ 물품의 품명, 모델명, 규격 및 상표명 등을 적습니다. (예시) 휴대폰 ; Samsung MX-2700 ; anycall ◦ 품명은 송품장에 적은 것과 같아야 합니다.
4	HS. No.	◦ 물품의 6단위의 품목번호를 적습니다.
5	물품가격	◦ 가격조건 : 본선인도가격 조건인 경우에는 FOB, 공장도거래가격 조건인 경우에는 Ex-Works에 “○” 표기합니다. ◦ 금 액 : 물품의 거래가격을 적습니다. 통화단위는 송품장에 적은 것과 같아야 합니다.
6	원산지결정기준	◦ 물품의 원산지를 결정하는데 적용한 기준을 적습니다. (예시) 세번변경기준을 적용한 때에는 “세번변경기준”을, 부가가치기준을 적용한 때에는 “부가가치기준”을, 세번변경기준과 부가가치기준을 동시에 충족하여야 하는 조합기준을 적용한 때에는 “조합기준”으로 적습니다.
7	주요생산공정	◦ 물품의 주요 제조과정 및 공정방법을 적습니다. (예시) 면사를 수입하여 직물을 가공한 후 의류를 제조하는 경우 ① 직조 : 면사 85%, 합성사 15%로 면직물 제조(3m×100m) ② 날염 : 면직물에 국내 ○○업체가 생산한 염료로 염색 ③ 재단 및 봉제 : 남성용 셔츠 제작(50Pcs)
8	연 번	◦ 물품의 생산에 사용된 원재료의 일련번호를 적습니다.
9	재 료 명	◦ 물품의 생산에 사용된 원재료의 품명을 적습니다.
10	HS No.	◦ 원재료의 6단위 품목번호를 적습니다.
11	원 산 지	◦ 원재료의 생산국명을 적습니다.
12	가 격	◦ 물품의 생산에 사용된 원재료의 수량과 가격을 적습니다. 다만, 그 물품이 세번변경기준 적용품목이면 적지 않아도 됩니다.
13	공급자 (생산자)	◦ 원재료의 공급자(생산자)의 상호ㆍ주소ㆍ전자주소ㆍ전화번호 및 팩스번호를 적습니다.
14	합 계	◦ 재료 중 원산지재료(국산)와 비원산지재료(수입산)의 가액과 그 합계액을 적습니다.
15～23	원산지기준	◦ 물품의 원산지결정에 적용된 기준의 충족여부를 표기합니다. (예시) 부가가치기준을 충족할 경우 “예”로 표기합니다. ◦ 19～21란에 “예”로 표기한 경우 세부 내역을 별지에 작성하여 첨부하여야 합니다.
24	원산지결정	◦ 이 원산지소명서에 적은 내용으로 원산지결정이 가능한 경우에는 “충족”에, 불충분한 경우에는 “불충족”에 “○”를 표기합니다.

(영문 앞쪽)
Origin Verification Questionnaire
1.Exporter		Name of Company										Business Number
		Representative										Telephone & Fax No.
		Address
2.Producer		Name of Company										Business Number
		Representative										Telephone & Fax No.
		Address
Description of Exported Goods
3.Name & Model												4.HS No.
5.Value			Term of Price				FOB ( ), Ex-Works ( )					6.Origin Criteria
			Price
7.Description of Production Process
List of Materials(Parts)
8.S/N	9.Material Name					10.HS No.		11.Origin		12.Price					13.Supplier
										Volume			Cost
14. Total Cost						Originating Materials
						Non-Originating Materials
						Total
Origin Determination
15.Wholly Obtained Criterion					Yes □ No □						16.Tariff Shift Criterion			Yes □ No □
17.Value-added Criterion					Yes □ No □ (Ratio : % )
18.Combined Criterion					Yes □ No □						19.De Minimis			Yes □ No □
20.Accumulation					Yes □ No □						21.Outward Processing			Yes □ No □
22.Direct Consignment					Yes □ No □						23.Other Requirements			Yes □ No □
24.Origin Determination					Qualified ( ) Non-Qualified ( )
I certify that the information provided in response to this questionnaire is true and accurate and I assume the responsibility of proving such representations. I agree to maintain, and present upon request, all records and documentation necessary to support the representations made in response to this questionnaire. Name : (Signature) Title : Company & Address : Date :
<Documentary Evidence> 1. Invoice ( ) 3. Payment Evidence for Material ( ) 5. Production Process Documents ( ) 7. Other Related Documents, if Required ( )									2. List of Materials ( ) 4. A Copy of Import Permit for Non-originating Materials ( ) 6. Direct Transportation Evidence ( )

(영문 뒤쪽)
Instructions for Completing the Origin Verification Questionnaire
Field
1	Exporter	◦ Name of the Company, business No., name of representative, telephone and fax No., and address of the Company including the email address of the actual exporter of the concerned item.
2	Producer	◦ Name of the Company, business No., name of representative, telephone and fax number, and address of the Company of the actual producer/ processor/ manufacturer in the exporting country of the concerned export item.
3	Name/Model	◦ Specifications including item name, model name, brand name, and size eg. Cell phone ; Samsung MX-2700 ; Anycall ◦ The name of the exporting item should be the same as the name in the invoice.
4	HS No.	◦ Six-digit HS code of the concerned export item.
5	Value	◦ Terms of price: mark 'O' in FOB, if it is 'free on board', mark 'O' in Ex-Works, if it is 'ex-works' or 'ex-factory' ◦ Price: Write the transaction value of the concerned export item. Currency should be the same as that in the invoice.
6	Origin Criteria	◦ Write the criterion applied to determine the origin of the concerned export item pursuant to the Law and the Enforcement Regulations. eg. Write 'Change in Tariff Classification Criterion' when Change in Tariff Classification Criterion is applied; 'Value Added Criterion' when Value Added Criterion is applied; 'Combined criterion' when combined criterion is applied, upon which both Change in Tariff Classification Criterion and Value Added Criterion should be fulfilled.
7	Description of Production Process	◦ Describe the each step in the process in a sequential order.
8	Serial No.	◦ Serial numbers of the materials used in the production of the concerned export item.
9	Material Names	◦ Names of the materials used in the manufacture of the concerned export item.
10	HS No.	◦ Six-digit HS codes of the materials.
11	Origin	◦ Producing country of the materials.
12	Price	◦ Volume and cost of the raw materials used in the manufacture of the concerned export item.
13	Supplier	◦ Name of Company, address((including the e-mail address), Telephone & Fax No.
14	Total Cost	◦ The sum of the cost of the originating materials and the sum of the cost of the non-originating materials as well as the total cost of the raw materials.
15~23	Origin Criteria	◦ Check whether the concerned export item is qualified for the origin determination criteria. eg. mark 'Yes', if qualified; mark 'No', if not qualified ◦ If section 19, 20 & 21 are marked ‘Yes', further documentary evidence should be attached as annexes
24	Origin Determination	◦ Mark 'O' in Qualified if the origin determination can be made with the Cost & Production Statement; mark 'O' in Non-Qualified if not.
Documentary Evidence		◦ Mark 'O' if the documentary evidence is attached to the Cost & Production Statement other related documents can be noted in the Other Documents section