■ 자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 사무처리에 관한 고시 [별지 제7호서식] <개정 2016.12.27.>
원산지(포괄)확인서 세관장 확인 신청(확인)서 Customs Verification of Declaration of Origin(blanket period)
※ 세관기재란(For Official Use Only)
신청번호(Application No.)					접수일(Date of receipt)					처리기간(Processing duration)				20일(20 days)
1. 신청인 (Applicant)		상호(Company Name)						사업자 번호(Business Registration No.)
		주소(Address)						신청구분(Applicant) [ ] 업체(Company) [ ] 관세사(Customs broker)
2. 공급 하는자 (Supplier)		상호(Company Name) 대표자(Name of Representation)						사업자 번호(Business Registration No.)
		주소(Address) 전자우편주소(E-mail)						인증수출자번호(Customs Authorization No.)
[ ] 공급 받는자에게 확인 사실 통보 여부 [ ] FTA포털에 게시 및 QR코드로 제공하는 것에 동의합니다.
3. 공 급 받는자 (Supplied to)		상호(Company Name) 대표자(Name of Representation)						사업자 번호(Business Registration No.)
		주소(Address) 전자우편주소(E-mail)						통보 사서함(Post office Box)
4. 원산지(포괄)확인서 발급번호 (Reference No.)
5. 원산지(포괄) 확인기간 [Blanket period]						0000년 00월 00일 ∼ 0000년 00월 00일 (mm dd, yyyy ~ mm dd, yyyy)
공급물품 명세서(Good(s) Statements)
6.연번 (S/N)	7.제품번호 (Goods No.)		8.품명 (Description of Good(s))	9.적용협정 (Name of FTA)			10.품목번호 (HS No.)		11.원산지 결정기준 (Origin Criterion)		12.충족여부 (Fulfillment of Origin Criterion)		13.원산지 (Country of Origin)
											충족 (Y)	불충족 (N)
참고사항(Notice) : ※ 원산지 기준 불충족물품은 국내 부가가치, 주요 공정내역 등을 기재 하세요 (As for goods whose origin criterion is not fulfilled, information such as RVC rate or major process flow is required to be written.)
｢자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 사무처리에 관한 고시｣제40조제1항에 따라 원산지(포괄)확인서에 대한 세관장의 확인을 신청합니다. (The undersigned hereby requests confirmation on Declaration of Origin (with blanket period) by Customs Collector in accordance with article 40 paragraph 1 of Administrative Rule on Paperwork of Act on Special Cases of the Customs Act for the Implementation of Free Trade Agreement) 년 월 일(YYYY/MM/DD) 신청인(Applicant): (서명 또는 인)(Signature) ○○세관장 귀 하 (Customs Collector of 00 Customs)
｢자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 사무처리에 관한 고시｣ 제40조제2항에 따라 원산지(포괄)확인서가 적정하게 작성되었음을 확인합니다. (다만, 12란에 불충족으로 표시된 건은 제외한다) Declaration of Origin (with blanket period) has been properly completed in accordance with article 40 paragraph 2 of Administrative Rule on Paperwork of Act on Special Cases of the Customs Act for the Implementation of Free Trade Agreement.(Only valid for cases in which origin criterion has been fulfilled.) 년 월 일(YYYY/MM/DD) ○ ○ 세 관 장 직인 (Customs Collector of 00 Customs) 직인(Seal)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(을지)

원산지(포괄)확인서 세관장 확인 신청(확인)서 Customs Verification of Declaration of Origin(blanket period)
공급물품 명세서(Good(s) Statements)
6.연번 (S/N)	7.제품번호 (Goods No.)	8.품명 (Description of Good(s))	9.적용협정 (Name of FTA)	10.품목번호 (HS No.)	11.원산지 결정기준 (Origin Criterion)	12.충족여부 (Fulfillment of Origin Criterion)		13.원산지 (Country of Origin)
						충족 (Y)	불충족 (N)