■ 자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의5서식] <개정 2013.12.31>
아세안회원국과의 협정에 따른 원산지증명서의 서식							(앞쪽)
Original(Duplicate/Triplicate)
1. Goods Consigned from(Exporter's business name, address, country)			Reference No. KOREA-ASEAN FREE TRADE AREA PREFERENTIAL TARIFF CERTIFICATE OF ORIGIN (Combined Declaration and Certificate) FORM AK Issued in ______________ (country) See Notes Overleaf
2. Goods Consigned to(Consignee's name, address, country)
3. Means of transport and route(as far as known) Departure date: Vessel's name/Aircraft etc.: Port of Discharge			4. For Official Use □ Preferential Treatment Given Under KOREA-ASEAN Free Trade Area Preferential Tariff □ Preferential Treatment Not Given (Please state reason/s) .......................................... Signature of Authorised Signatory of the Importing Country
5. Item number	6. Marks and numbers on packages	7. Number and type of packages, description of goods(including quantity where appropriate and HS number of the importing country)		8. Origin Criterion (See Notes overleaf)	9. Gross weight or other quantity and Value (FOB only when RVC criterion is used)	10. Number and date of Invoices
11. Declaration by the exporter The undersigned hereby declares that the above details and statement are correct; that all goods were produced in ......................................... (Country) and that they comply with the origin requirements specified for these goods in the KOREA-ASEAN Free Trade Area Preferential Tariff for the goods exported to ...................................... (Importing Country) ...................................... Place and date, signature of authorised signatory				12. Certification It is hereby certified, on the basis of control carried out, that the declaration by the exporter is correct ................................................... Place and date, signature and stamp of certifying authority
13. □ Third Country Invoicing □ Exhibition □ Back-to-Back CO
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작 성 방 법

※  이 서식은 영문으로 작성합니다.

1. 아세안회원국과의 협정에 따른 원산지증명서의 서식은 다음 국가에 적용됩니다.

브루나이  다루살람, 캄보디아, 인도네시아, 대한민국, 라오스, 말레이시아, 미얀마,  필리핀,  싱가포르,  태국,  베트남

2. 모든 물품은 각 해당 물품별로 아세안회원국과의 협정에 따른 협정관세를 적용받기 위해서 다음 각 호의 요건을 충족하여야 합니다.

가. 협정관세 적용 대상 물품의 품명과 일치하여야 합니다.

나. 아세안회원국과의 협정 부속서 3 제9조에 따른 직접운송요건을 충족하여야 합니다.

다. 아세안회원국과의 협정 부속서 3의 원산지규정을 준수하여야 합니다.

3. 제1란에는 수출자의 성명(상호), 주소, 수출국을 적습니다.

4. 제2란에는 수입자의 성명(상호), 주소, 수입국을 적습니다.

5. 제3란에는 물품을 운송하는 선박(항공기)의 출항일, 선박명(편명), 양륙항 등 운송수단 및 운송경로를 알고 있는 범위에서 적습니다.

6. 제4란에는 수입당사국의 세관공무원이 해당 물품의 협정관세 적용여부를 "√" 표시한 후 서명합니다.

7. 제5란에는 품목번호가 다른 물품들은 같은 종류별로 구분하여 일련번호를 부여합니다.

8. 제6란에는 물품에 대한 표시 및 일련번호를 적습니다.

9. 제7란에는 포장개수ㆍ포장형태ㆍ품명ㆍ수량ㆍ품목번호 등을 적습니다.

가. 품명은 해당 물품을 검사하는 세관공무원이 확인할 수 있도록 상세하게 적고, 상표도 적습니다.

나. 품목번호(HS No.)는 수입당사국의 「통일상품명 및 부호체계에 관한 국제협약」에 따른 품목번호를 적습니다.

10. 제8란에는 수출자(제조자 및 생산자 포함)가 해당 물품에 대한 원산지결정기준을 아래 표에 정한 방법으로 적습니다.

가. 수출당사국의 영역에서 완전생산된 물품	WO
( 나. 수출당사국의 영역에서 해당 물품을 생산할 때 「통일상품명 및 부호체계에 관한 협약」(HS)상 4단위 세번변경이 발생하였거나, 역내가치포함비율이 40% 이상인 물품	CTH 또는 RVC 40%
(c) 다. 품목별 원산지결정기준을 충족하는 물품 (1) 세번변경기준을 충족하는 물품 (2) 체약당사국의 영역에서 완전생산된 물품 (3) 일정 역내가치포함비율을 충족하는 물품 (예: 역내가치포함비율이 45% 이상인 물품) (4) 세번변경기준과 역내가치포함비율을 동시에 충족하는 물품 (5) 특정 공정을 수행한 물품(예: 재단 및 봉제공정)	CTC WO-AK RVC % (예: RVC 45%) CTH + RVC % Specific Process
라. 아세안회원국과의 협정 부속서 3 제6조를 충족하는 물품(개성공업지구에서 생산된 물품)	Rule 6

11. 제9란에는 해당 물품의 총중량과 역내가치포함비율 기준이 사용된 경우로 한정하여 FOB가격을 적습니다. 다만, 캄보디아와 미얀마로 수출되는 물품에 대한 원산지증명서의 경우 이 서식 개정안 시행 후 2년 동안에는 사용된 원산지기준에 관계없이 FOB가격을 적습니다.

12. 제10란에는 송장의 일련번호 및 발급일자를 적습니다.

13. 제11란에는 수출자(제조자 및 생산자 포함)가 원산지증명서 수출국, 수입국, 신청일자, 장소를 적은 후 서명합니다.

14. 제12란에는 원산지증명서 발급담당자가 원산지증명서의 발급일자 및 발급장소를 적고, 서명한 후 발급기관의 인장을 날인합니다.

15. 제13란은 다음 구분에 따라 "√"표시를 합니다.

가. 수출당사국이 아닌 제3국에서 송품장이 발급된 경우 "제3국 송품장(Third country invoicing)"란에 "√" 표시를 합니다. 이 경우 제7란에는 송장을 발행한 회사의 상호 및 국가명을 적습니다.

나. 수출당사국이 아닌 제3국에서의 전시를 위해 수출당사국에서 제3국으로 송부된 물품으로서 제3국에서 전시 도중 또는 전시 후에 수입당사국으로의 수입을 위해 판매된 경우 "전시(Exhibition)"란에 "√" 표시를 합니다.

다. 연결원산지증명서인 경우 "연결원산지증명서(Back-to-Back CO)"란에 "√"표시를 합니다.