[별지 제6호의13서식]
캐나다와의 협정에 따른 원산지증명서의 서식						(앞쪽)
Certificate of Origin Korea-Canada Free Trade Agreement
1. Exporter’s Name and Address: Telephone: Fax: E-mail: Reference No.		2. Blanket Period: From: ____/__/__ YYYY MM DD To: ____/__/__ YYYY MM DD
3. Producers’s Name and Address: Telephone: Fax: E-mail: Reference No.		4. Importer’s Name and Address: Telephone: Fax: E-mail: Reference No.
5. Description of Good(s)		6. HS Tariff Classification #	7. Preference Criterion	8. Producer	9. Value Test	10. Country of Origin
I certify that: • the information in this document is true and accurate and I assume the responsibility for proving such representations. I understand that I am liable for any false statements or material omissions made on or in connection with this document. • I agree to maintain, and present upon request, documentation necessary to support this Certificate, and to inform, in writing, all persons to whom the Certificate was given of any changes that would affect the accuracy or validity of this Certificate. • The goods originate in the territory of one or both Parties and comply with the origin requirements specified for those goods in the Korea Canada Free Trade Agreement. • This Certificate consists of ______pages, including all attachments.
11. Authorized signature:	Company:
Name:	Title:
Date: ____/__/__ YYYY MM DD	Telephone: Fax:
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작 성 방 법

※ 이 서식은 수출자가 명료하고 충분하게 작성하여야 하며 협정관세의 적용을 신청할 때에 수입자가 갖추고 있어야 합니다. 이 서식은 수출자에게 사용될 목적으로 생산자가 자발적으로 작성할 수도 있습니다. 이 서식은 영문으로 작성되어야 하며 타자로 치거나 인쇄체로 기재해야 합니다. 작성을 위한 추가 공간이 필요한 경우 별지를 사용하십시오.

1. 제1란에는 수출자의 성명, 주소(도시 및 국가를 포함한다), 전화번호, 팩스번호, 이메일주소 및 참조번호(선택기재사항)를 적습니다.

2. 제2란은 이 증명서가 제5란의 물품과 동일한 물품의 복수 선적에 적용될 경우 12개월을 넘지 않는 포괄증명기간을 적습니다. “FROM”은 증명서가 포괄증명물품에 적용 가능하게 되는 날이며(이 증명서의 서명일보다 앞설 수도 있습니다), “TO”는 포괄증명기간이 종료되는 날입니다. 이 증명서를 근거로 협정관세 적용의 신청이 이루어지는 물품의 수입은 두 날짜 사이에 이루어져야 합니다.

3. 제3란에는 생산자의 성명, 주소(도시 및 국가를 포함한다), 전화번호, 팩스번호, 이메일주소 및 참조번호(선택기재사항)를 적습니다. 둘 이상의 생산자가 증명서에 포함될 경우에는 “VARIOUS”라고 적고, 제5란의 증명물품과 상호 참조된 모든 생산자의 성명, 주소(도시 및 국가를 포함한다), 전화번호, 팩스번호, 이메일주소 및 참조번호(선택기재사항)가 적힌 생산자 목록을 첨부합니다. 수출자가 생산자에 대한 정보를 비밀로 유지하기를 원하는 경우에는 “AVAILABLE TO CUSTOMS UPON REQUEST”라고 적어야 합니다.

4. 제4란에는 수입자의 성명, 주소(도시 및 국가를 포함한다), 전화번호, 팩스번호, 이메일주소를 적습니다.

5. 제5란에는 각 물품에 대한 상세한 품명을 적습니다. 품명은 송품장 및 HS(국제통일상품분류체계)상의 품명과 연계할 수 있도록 충분한 세부내역을 포함해야 합니다. 이 증명서가 물품의 단일 선적에 적용될 경우에는 각 물품의 수량, 측정단위(가능한 경우 일련번호를 포함한다) 및 상업 송품장에 표시된 송품장번호를 적습니다. 송품장 번호를 알 수 없는 경우 고유의 참조번호(배송주문번호, 구매주문번호 또는 물품을 식별하는 데 사용될 수 있는 번호 등)를 적습니다.

6. 제6란에는 제5란의 각 물품에 대한 HS 품목번호를 6단위까지 적습니다.

7. 제7란에는 제5란의 각 물품에 적용되는 원산지결정기준을 아래의 표에 따라 적습니다. 원산지결정기준은 캐나다와의 협정(이하 “협정”) 제3장(원산지규정) 및 부속서3-가(품목별 원산지기준)에 규정되어 있습니다.

기재 문구	원산지결정기준
A	협정 제3.2조에 따라 체약당사국의 영역에서 완전생산된 경우
B	협정 제3.1조 가호 1목․2목․3목에 따라 체약당사국의 영역에서 전적으로 원산지재료로만 생산된 경우
C	협정 제3장, 제3.1조 나호, 부속서3-가에 따라 체약당사국의 영역에서 전적으로 생산되고 품목별 원산지기준을 충족하는 경우
D	부속서3-가의 세번변경기준을 충족하지 않더라도 협정 제3.3조 제2항 및 제3.4조에 해당하는 경우

8. 제8란에는 제5란의 각 물품에 대해 본인이 생산자일 경우에는“YES”를 적습니다. 본인이 생산자가 아닐 경우에는 “NO”를 적고, 이 증명서의 작성 근거를 아래의 표에 따라 적습니다.[예시: NO(1)]

기재 문구	증명서 작성근거
(1)	물품이 원산지물품으로서의 자격을 갖추었다는 본인의 인지
(2)	물품이 원산지물품으로서의 자격을 갖추었다는 생산자의 서면 진술(원산지증명서를 제외한다)에 대한 본인의 신뢰
(3)	생산자가 수출자에게 자발적으로 제공한, 그 물품을 위해 작성하고 서명한 원산지증명서

9. 제9란에는 제5란의 각 물품이 부가가치계산방법으로 순원가를 기준으로 적용하는 경우에는 “NC” 또는 거래가격이나 공장도가격을 기준으로 적용하는 경우에는 “TV”로 적습니다. 일정 기간에 걸쳐 순원가법으로 계산하는 경우에는 그 계산기간의 시작일과 종료일(YYYY/MM/DD~YYYY/MM/DD)을 적어야 합니다.

10. 제10란에는 캐나다로 수출되는 모든 원산지물품의 경우에는 “KR”을 적고, 한국으로 수출되는 모든 원산지물품의 경우에는 “CA”를 적습니다.

11. 제11란은 수출자가 작성, 서명하고 날짜를 적어야 합니다. 수출자에게 사용될 목적으로 생산자가 증명서를 작성하는 경우에는 생산자가 작성, 서명하고 날짜를 적어야 합니다. 날짜는 이 증명서가 작성되고 서명된 날이어야 합니다.