[별지 제15호]

수수 금지 금품등 신고서
신 고 자	성명			주민등록번호
	소속			연락처
	주소
금품등을 제공한 자	성명
	직업(소속)			연락처
	주소
	법인·단체 등의 경우	명칭
		소재지
		대표자 성명
신고취지 및 이유
금품등 수수 내용	일시
	장소
	금품등의 종류 및 가액
금품등 반환여부 및 방법	반환여부
	반환 일시·장소 및 방법(반환한 경우)
증거자료
비고
「관세청 공무원 행동강령」 제38조제1항에 따라 수수 금지 금품등을 신고합니다.
년 월 일
신고자			(서명 또는 인)

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))