[별지 제5호]

초과사례금 신고서
신 고 자	성명		소속
	직위(직급)		연락처
외부강의등 유형	[ ] 교육, 홍보, 토론회, 세미나, 공청회 [ ] 회의
활동 유형	[ ] 강의, 강연 [ ] 기고 [ ] 발표, 토론, 심사, 평가, 자문, 의결 [ ] 기타( )
요청인	기관명		대표자
	담당부서(담당자)		연락처
요청 사유
외부강의등 주제
장 소
일 시	20 . . . ∼ 20 . . . 시 분 ∼ 시 분
사례금	총액 천원 (※ 1회 평균 대가 천원) (교통비·숙박비·식비(실비) 천원 별도 (※ 1회 평균 교통비·숙박비·식비 천원)
초과사례금	초과사례금 액수 : 천원
초과사례금 반환	반환여부 : 반환금액 : 반환방법 : ※ 증빙서류 첨부
「관세청 공무원 행동강령」 제17조제5항에 따라 외부강의등의 초과사례금을 신고합니다.
년 월 일
신고자		(서명 또는 인)

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))